Cirugías de tumores cerebrales

En una sala de operaciones equipada con resonancia magnética intraoperatoria (Remain) y la tecnología más avanzada de un quirófano moderno, el neurocirujano puede realizar todo tipo de intervenciones quirúrgicas.

Esta nueva tecnología complementa el trabajo del cirujano al brindarle mayor precisión y eficacia, y a la vez, le advierte acerca de las posibles complicaciones que puedan surgir, ayudando a evitarlas.

El sistema Remain brinda información anatómica del momento quirúrgico en tiempo real para evaluar la operación. En esto se diferencia y aventaja a otros procedimientos guiados, como la esterotaxia o la neuronavegación, en los cuales la información que guía al neurocirujano se obtiene de imágenes previas a la operación.

En la mayoría de los tumores cerebrales, el neurocirujano no puede distinguir a simple vista al tumor del cerebro normal por lo cual, frecuentemente, se realizan extirpaciones incompletas.

Por lo general, luego de operar con un método convencional, una resonancia magnética se realiza al paciente al día siguiente de la operación y se verifica qué cantidad de tumor pudo ser removido. Pero si han quedado restos, nada se puede hacer salvo que se decida una reoperación. El tener la posibilidad de hacer esa resonancia de control durante la cirugía ayuda al neurocirujano a detectar restos de tumor y a continuar removiéndolos optimizando los resultados quirúrgicos.

“Cuando el neurocirujano opera con métodos convencionales y cree que ha realizado una resección total del tumor primario, hasta en un 80 por ciento de los casos, quedan restos del tumor que podrían haber sido extirpados”, publicó Peter Black, jefe de neurocirugía del B&W Hospital, Boston (Estados Unidos). En otros trabajos se demostró que al momento de la operación en que el neurocirujano creía haber terminado el procedimiento bajo condiciones convencionales, en algunos casos el porcentaje de tumor resecado sólo había sido del 26 por ciento. En los controles finales, luego de continuar las intervenciones y guiándose con Remain, el promedio, en el porcentaje final de resección fue del 98 por ciento del volumen tumoral. “Con Remain se pasó de una cirugía subjetiva basada en la apreciación del neurocirujano a una cirugía objetiva, precisa y segura”, afirman desde esa institución.

Hemorragia Cerebral

Los avances en las técnicas de diagnóstico y tratamiento han permitido que los pacientes que sufren hoy en día un tipo de ictus -la hemorragia subaracnoidea a causa de aneurisma- tengan mejor pronóstico que hace 30 años.

Este trastorno se produce por la ruptura de un vaso sanguíneo anormalmente dilatado, lo que provoca un sangrado entre el cerebro y las membranas que lo recubren.

Aunque no es el más común de los infartos cerebrales, puede traer importantes complicaciones y se asocia a un alto riesgo de mortalidad.

Sin embargo, tal como muestran los datos de un reciente metaanálisis, parece que el número de casos fatales ha menguado en los últimos años.

“Esta reducción coincide con la introducción de estrategias mucho mejores para el manejo del trastorno”, comentan los autores de esta revisión en las páginas de la revista ‘The Lancet Neurology’.

Según apuntan, el diagnóstico ha mejorado mucho gracias al empleo de técnicas como el TAC o la resonancia magnética. Además, procedimientos como la embolización, que ‘rellena’ el aneurisma para evitar complicaciones y nuevas rupturas, también han contribuido a la disminución del riesgo de muerte.
La investigación

Para llevar a cabo su trabajo, los investigadores, dirigidos por Dennos Nieuwkamp, del Centro Médico Universitario de Utrecht (Holanda) analizaron los resultados de 33 estudios sobre pacientes que habían sufrido una hemorragia subaracnoidea a causa de aneurisma entre 1973 y 2002. En total, manejaron datos de 8.739 pacientes de 19 países diferentes.

Los resultados de su trabajo pusieron de manifiesto que, pese a que la edad media de los pacientes atendidos por este trastorno pasó de los 52 a los 62 años en el periodo estudiado, las tasas de mortalidad disminuyeron un 17%.

Durante el análisis, los investigadores se dieron cuenta de que Japón era un caso especial. La proporción de personas que fallecía a causa de este tipo de ictus en el país asiático era casi un 12% más baja que en Europa, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda. Debido a las grandes diferencias, para las estimaciones globales, no se tuvieron en cuenta sus datos.

Los autores de la investigación sugieren que la clave de esta disparidad puede estar en el tipo de atención al paciente. “La estrategia de ingresar al enfermo de forma temprana y el rápido manejo de los aneurismas podría explicar en parte las tasas bajas de Japón”, sugieren los investigadores.

Con todo reconocen que su estudio tiene limitaciones y deberían llevarse a cabo más trabajos sobre el tema.

En un comentario que acompaña a este artículo en la revista médica, Rustam Al-Shahi Salman y Cathie Sudlow, de la Universidad de Edimburgo (Reino Unido), remarcan que, además de prevención y tratamiento, sigue habiendo importantes desafíos en el manejo de este tipo de ictus.

Por un lado, estos autores insisten en la importancia de mejorar la efectividad de las terapias en pacientes de avanzada edad y, por otro, recuerdan que los países menos desfavorecidos siguen siendo grandes olvidados. “Probablemente la mayor carga mundial de hemorragias subaracnoideas se produce en estos países, y es allí donde más se necesitan intervenciones efectivas para su tratamiento”, subrayan.

NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta el examen minucioso del especialista”.

Cirugías cerebrales: Precisión milimétrica

El sistema nervioso es una de las partes del cuerpo más difíciles de operar. No es de fácil acceso, no se conoce bien y una imprecisión puede dejar graves secuelas. Por eso las tecnologías de imagen combinadas son una ayuda primordial para los cirujanos. Los aparatos más sofisticados de este tipo son los neuronavegadores, porque permiten actuar con un margen de error de un milímetro en zonas muy delicadas.

Un equipamiento de este tipo fue el que se usó en la cabeza de Carmen Anguita. La mujer, de 46 años, perdió la sensibilidad de la mano derecha y le diagnosticaron un meningioma, un tumor cerebral generalmente benigno. En diciembre de 2009 se lo extirparon con cirugía guiada con neuronavegador de tres dimensiones en el Hospital de la Princesa de Madrid. “Estaba asustada porque me dijeron que el tumor estaba situado en un lugar de difícil acceso, pero los doctores me explicaron que sabían en todo momento en qué zona estaban operando y que irían poco a poco. Cuando salí de la UCI ya había recuperado la sensibilidad. Empecé a comer con la mano derecha, coger cosas y tocar a mis hijos. No me han quedado secuelas y tampoco he tenido molestias en la cabeza”, resume contenta.

La apuesta por estas tecnologías es cara. En el Hospital de la Princesa de Madrid -que tiene, según sus médicos, uno de los aparatos para intervención cerebral más avanzados-, el equipamiento se completa con otros instrumentos para la columna -el primero de España- y los pulmones. En total, más de un millón de euros de inversión. “El neuronavegador ha facilitado mucho la cirugía. Aporta precisión y seguridad”, dice Rafael García de Sola, jefe de Neurología del centro sanitario. Aunque el médico reconoce que no hay que dejarse fascinar por todo lo nuevo. “No existen estudios de eficacia, pero la impresión de los neurocirujanos es que con estos equipos tenemos menos dificultades para operar, nos metemos en casos cada vez más difíciles y la mortalidad y morbilidad es mucho menor”, subraya. En el hospital se realizó la primera intervención de estimulación cerebral en España en 2004 (una operación que consiste en implantar electrodos para que su descarga sustituya a los impulsos nerviosos). Desde aquel año se han realizado unas 700 operaciones de esta clase.

El siguiente paso es actuar no solo en el cerebro, sino sobre la médula espinal. Y este hospital dispone, desde julio pasado, del único equipamiento de neuronavegador de columna en la sanidad pública. “Trabajar en columna y con este equipo presenta la ventaja de que el acceso es más fácil, y, una vez que se ha realizado la intervención, se puede comprobar si los tornillos están bien colocados o, en caso contrario, corregirlo en el mismo acto quirúrgico”, apunta García de Sola.

Amígdalas Cerebrales: Función

Pocas veces los científicos pueden estudiar la función que cumplen las distintas partes del cerebro con tanta exactitud como cuando un individuo carece por completo de dicha estructura o de su acción, cosa poco frecuente. Pero ése es el caso de una ciudadana estadounidense conocida por las iniciales S.M., que padece una extraña condición que provocó que sus dos amígdalas se destruyeran y que viva sin tener miedo.

Estas estructuras (situadas una en cada hemisferio cerebral) están formadas por miles de núcleos que, como parte del sistema límbico, intervienen en la regulación de las emociones. Entre ellas, el miedo. Los estudios con animales, desde ratas hasta monos, han demostrado que la amígdala es crucial ante el terror, desde su procesamiento hasta su reconocimiento y la inducción de una respuesta. “Pero poco se sabe de su papel en la inducción consciente de comportamientos relacionados con el miedo”, señalan los autores en la revista ‘Current Biology’.

Pero el equipo liderado por Justin Feinstein, de la Universidad de Iowa (EEUU), contó para este propósito con la colaboración de la señora S.M., que se sometió a varias situaciones que asustarían a la gran mayoría; respondió en el transcurso de tres años a numerosos cuestionarios acerca de sus fobias y de cómo se sentía día a día y comentó experiencias pasadas con ellos. Ni rastro del miedo.

Arma de doble filo

“En su vida diaria, S.M. se ha topado con numerosos hechos traumáticos [atracos a mano armada, amenazas de muerte, violencia doméstica] que han puesto en peligro su vida y, según nos ha señalado, no le causaron miedo”, ha explicado Feinstein. “En esencia, estas experiencias no dejan huella en su cerebro”.

Tampoco las ‘pruebas’ a las que fue sometida. La llevaron a una tienda de animales exóticos en la que había arañas y serpientes, animales que “llevaba años diciendo que ‘odiaba’ y que ‘trataba de evitar’”, recuerda este investigador. Y cuando estuvo allí cogió, acarició y observó detenidamente cuantos quiso, a veces incluso en contra de las advertencias de los empleados. ¿Por qué? “Por curiosidad”.

Las reacciones ante la ‘casa del terror’, en donde lideró al grupo al grito de “¡por aquí chicos, seguidme!”, y durante el visionado de 10 clips de vídeos de terror -una de las formas más eficaces de inducir emociones en un laboratorio- fueron idénticas. “En conjunto, estos resultados sugieren que la amígdala es un área fundamental del cerebro para provocar un estado de miedo en los humanos”, subraya el estudio, pero no en otras emociones.

La parte negativa es que ser incapaz de sentir miedo te vuelve incauto. El cerebro no te advierte de las situaciones, personas o cosas de las que debes mantenerte alejado si quieres sobrevivir, tal y como le ocurre a la protagonista de este estudio que, a sus 44 años, “es bastante sorprendente que esté aún viva”, advierte Feinstein.

Pero el ejemplo de S.M., una de las personas mejor estudiadas del mundo, ha permitido a los investigadores constatar que nuestros miedos se tejen en la amígdala y que aprender a controlarla o ‘apagarla’ de forma selectiva podría ayudar a las personas que sufren síndrome de estrés postraumático cuyas vidas están gobernadas por el terror.

Diagnstico del dolor lumbar.

El diagnóstico de dolor lumbar a través de imágenes obtenidas con métodos como la radiografía, u otros más avanzados, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), no ayudan a mejorar el tratamiento y la salud del paciente, dsegún las recomendaciones emitidas por el Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (ACP).
Estas nuevas directrices, que se publican en la revista Annals of Internal Medicine, se basan en una revisión sistemática para el diagnóstico y tratamiento de la lumbalgia desarrollada conjuntamente por la ACP y la American Pain Society.
Entre las principales recomendaciones cabe destacar el diagnóstico por imagen está indicado para pacientes con dolor lumbar únicamente si tienen graves deficiencias neurológicas progresivas o signos indicativos de una enfermedad subyacente grave o específica, o si son candidatos para intervenciones invasivas. La obtención de imagenes como rutina no se asocia a unos mejores beneficios clínicos, es más, puede conducir a otros daños en el paciente.

Avances en neurocirugía tumoral. El Salvador. C.A.

INTRODUCCIÓN
En El Salvador, uno de los países más pequeños y más pobres de América, se han registrado avances significativos en la neurocirugía local, tales como la adquisición de sistemas de estereotaxia con y sin marco, "Cirugía Guiada por Imágenes" (CGI), el ultrasonido intraoperatorio (USGIOP) y el mapeo cortical en el paciente despierto. Esto, en conjunto con avances imagenológicos (resonancia magnética funcional y cuantificación volumétrica tumoral) han permitido maximizar los volúmenes de resección, minimizando los riesgos.El Programa de Neurooncología de los Hospitales de Diagnóstico ha representado un progreso ya que reúne, por primera vez en el país, estadísticas sobre el paciente, el tumor y los resultados de la cirugía.La tecnología que acá se describe no está ampliamente disponible en Latinoamérica, especialmente en Centroamérica por su alto costo. El propósito principal de este trabajo es describir la experiencia inicial en El Salvador, sobre su uso y la optimización de los recursos en base a resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron 57 casos de tumores intracerebrales, tanto primarios como secundarios, que fueron operados por el autor principal como parte del Programa de Neurooncología de los HD y como parte del Servicio de Neurocirugía del HMC entre enero de 2007 y enero de 2009. Se describen en particular las técnicas empleadas tales como resección guiada por estereotaxia y USGIOP, Neuronavegación (CGI), cirugía con paciente vigil y mapeo cortical. Se analizan las ventajas y desventajas de cada una de las técnicas y finalmente se describe la creación del Programa de Neuro-Oncológica y programas afines incluyendo los de caridad.
Neuroimagen, localización preoperatoria e imágenes funcionales
Para el estudio se utilizó un equipo Magneton Avanto (Siemens, Erlanger) de 1,5T obteniendo imágenes ponderadas en T1 luego de la administración de medio de contraste EV con base de gadoversetamida al 0,5% (OptiMark, Mallinckrodt USA) en casos de lesiones con reforzamiento (ej. gliomas de alto grado). En lesiones que no reforzaron con el medio (ej. gliomas de bajo grado) se adquirieron imágenes ponderadas en T2 y de inversión recuperación (Dark Fluid o FLAIR). Las imágenes fueron adquiridas con cortes de 0,9 mm a los que se realizaron reconstrucciones multiplanares (MPR) en los tres planos convencionales con las que se logró la aproximación quirúrgica inicial. Debido a la importancia del mapeo preoperatorio de las áreas funcionales y tractos, se emplearon paradigmas de activación funcional (RMf) de manera rutinaria cuando una lesión se encontraba cercana a un área elocuente.Para la RMf se utilizó la imagen BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) que permite registrar los incrementos de flujo sanguíneo capilar focal cuando la actividad neuronal aumenta. El aumento focal de perfusión por una tarea realizada (paradigma) resulta en un aumento de la proporción entre oxihemoglobina (oxy-Hb) y deoxihemoglobina (deoxy-Hb). El hierro en la deoxy-Hb es paramagnético y reduce la señal en T2; el relativo aumento de la oxy-Hb con la actividad neuronal resulta en aumento de la señal de T2 lo cual es la base del BOLD. Al paciente se le pide que desarrolle "tareas" las cuales consisten en alternancia de periodos de actividad con periodos de "silencio" neuronal, por ejemplo pedir al paciente que abra y cierre la mano por 45 segundos, seguido por 45 segundos de inmovilidad; la substracción de ambas proporciona la imagen final.