INTRODUCCIÓN
En El Salvador, uno de los países más pequeños y más pobres de América, se han registrado avances significativos en la neurocirugía local, tales como la adquisición de sistemas de estereotaxia con y sin marco, "Cirugía Guiada por Imágenes" (CGI), el ultrasonido intraoperatorio (USGIOP) y el mapeo cortical en el paciente despierto. Esto, en conjunto con avances imagenológicos (resonancia magnética funcional y cuantificación volumétrica tumoral) han permitido maximizar los volúmenes de resección, minimizando los riesgos.El Programa de Neurooncología de los Hospitales de Diagnóstico ha representado un progreso ya que reúne, por primera vez en el país, estadísticas sobre el paciente, el tumor y los resultados de la cirugía.La tecnología que acá se describe no está ampliamente disponible en Latinoamérica, especialmente en Centroamérica por su alto costo. El propósito principal de este trabajo es describir la experiencia inicial en El Salvador, sobre su uso y la optimización de los recursos en base a resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron 57 casos de tumores intracerebrales, tanto primarios como secundarios, que fueron operados por el autor principal como parte del Programa de Neurooncología de los HD y como parte del Servicio de Neurocirugía del HMC entre enero de 2007 y enero de 2009. Se describen en particular las técnicas empleadas tales como resección guiada por estereotaxia y USGIOP, Neuronavegación (CGI), cirugía con paciente vigil y mapeo cortical. Se analizan las ventajas y desventajas de cada una de las técnicas y finalmente se describe la creación del Programa de Neuro-Oncológica y programas afines incluyendo los de caridad.
Neuroimagen, localización preoperatoria e imágenes funcionales
Para el estudio se utilizó un equipo Magneton Avanto (Siemens, Erlanger) de 1,5T obteniendo imágenes ponderadas en T1 luego de la administración de medio de contraste EV con base de gadoversetamida al 0,5% (OptiMark, Mallinckrodt USA) en casos de lesiones con reforzamiento (ej. gliomas de alto grado). En lesiones que no reforzaron con el medio (ej. gliomas de bajo grado) se adquirieron imágenes ponderadas en T2 y de inversión recuperación (Dark Fluid o FLAIR). Las imágenes fueron adquiridas con cortes de 0,9 mm a los que se realizaron reconstrucciones multiplanares (MPR) en los tres planos convencionales con las que se logró la aproximación quirúrgica inicial. Debido a la importancia del mapeo preoperatorio de las áreas funcionales y tractos, se emplearon paradigmas de activación funcional (RMf) de manera rutinaria cuando una lesión se encontraba cercana a un área elocuente.Para la RMf se utilizó la imagen BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) que permite registrar los incrementos de flujo sanguíneo capilar focal cuando la actividad neuronal aumenta. El aumento focal de perfusión por una tarea realizada (paradigma) resulta en un aumento de la proporción entre oxihemoglobina (oxy-Hb) y deoxihemoglobina (deoxy-Hb). El hierro en la deoxy-Hb es paramagnético y reduce la señal en T2; el relativo aumento de la oxy-Hb con la actividad neuronal resulta en aumento de la señal de T2 lo cual es la base del BOLD. Al paciente se le pide que desarrolle "tareas" las cuales consisten en alternancia de periodos de actividad con periodos de "silencio" neuronal, por ejemplo pedir al paciente que abra y cierre la mano por 45 segundos, seguido por 45 segundos de inmovilidad; la substracción de ambas proporciona la imagen final.
En El Salvador, uno de los países más pequeños y más pobres de América, se han registrado avances significativos en la neurocirugía local, tales como la adquisición de sistemas de estereotaxia con y sin marco, "Cirugía Guiada por Imágenes" (CGI), el ultrasonido intraoperatorio (USGIOP) y el mapeo cortical en el paciente despierto. Esto, en conjunto con avances imagenológicos (resonancia magnética funcional y cuantificación volumétrica tumoral) han permitido maximizar los volúmenes de resección, minimizando los riesgos.El Programa de Neurooncología de los Hospitales de Diagnóstico ha representado un progreso ya que reúne, por primera vez en el país, estadísticas sobre el paciente, el tumor y los resultados de la cirugía.La tecnología que acá se describe no está ampliamente disponible en Latinoamérica, especialmente en Centroamérica por su alto costo. El propósito principal de este trabajo es describir la experiencia inicial en El Salvador, sobre su uso y la optimización de los recursos en base a resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron 57 casos de tumores intracerebrales, tanto primarios como secundarios, que fueron operados por el autor principal como parte del Programa de Neurooncología de los HD y como parte del Servicio de Neurocirugía del HMC entre enero de 2007 y enero de 2009. Se describen en particular las técnicas empleadas tales como resección guiada por estereotaxia y USGIOP, Neuronavegación (CGI), cirugía con paciente vigil y mapeo cortical. Se analizan las ventajas y desventajas de cada una de las técnicas y finalmente se describe la creación del Programa de Neuro-Oncológica y programas afines incluyendo los de caridad.
Neuroimagen, localización preoperatoria e imágenes funcionales
Para el estudio se utilizó un equipo Magneton Avanto (Siemens, Erlanger) de 1,5T obteniendo imágenes ponderadas en T1 luego de la administración de medio de contraste EV con base de gadoversetamida al 0,5% (OptiMark, Mallinckrodt USA) en casos de lesiones con reforzamiento (ej. gliomas de alto grado). En lesiones que no reforzaron con el medio (ej. gliomas de bajo grado) se adquirieron imágenes ponderadas en T2 y de inversión recuperación (Dark Fluid o FLAIR). Las imágenes fueron adquiridas con cortes de 0,9 mm a los que se realizaron reconstrucciones multiplanares (MPR) en los tres planos convencionales con las que se logró la aproximación quirúrgica inicial. Debido a la importancia del mapeo preoperatorio de las áreas funcionales y tractos, se emplearon paradigmas de activación funcional (RMf) de manera rutinaria cuando una lesión se encontraba cercana a un área elocuente.Para la RMf se utilizó la imagen BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) que permite registrar los incrementos de flujo sanguíneo capilar focal cuando la actividad neuronal aumenta. El aumento focal de perfusión por una tarea realizada (paradigma) resulta en un aumento de la proporción entre oxihemoglobina (oxy-Hb) y deoxihemoglobina (deoxy-Hb). El hierro en la deoxy-Hb es paramagnético y reduce la señal en T2; el relativo aumento de la oxy-Hb con la actividad neuronal resulta en aumento de la señal de T2 lo cual es la base del BOLD. Al paciente se le pide que desarrolle "tareas" las cuales consisten en alternancia de periodos de actividad con periodos de "silencio" neuronal, por ejemplo pedir al paciente que abra y cierre la mano por 45 segundos, seguido por 45 segundos de inmovilidad; la substracción de ambas proporciona la imagen final.
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